医院电子病历是病人发病状况、病情变化等情况的真实记录。电子病历较为全面地反映了医院开展的各项医疗活动，是衡量医院医疗水平的重要依据和进行医学研究的第一手资料，也是解决医患纠纷的原始凭证。电子病历归档前的质量控制，是医院电子病历档案管理工作的重要组成部分。把好电子病历的质量关，对于确保电子病历的原始性、真实性、完整性以及提高医院医疗水平和服务品质具有重要意义。笔者以所在的绍兴市人民医院为例，就医院电子病历归档前的质量控制谈点认识。

 

    电子病历系统必须屏蔽不同文件之间的复制和粘贴功能，只允许在同一病历内进行复制、粘贴，而不能让电子病历之间任意复制内容的现象发生。此外，信息中心要设立修改痕迹保留功能，即医务人员在书写或修改电子病历时系统能够自动保留痕迹，包括制作人、制作时间、制作内容和历次修改人、修改时间及修改内容等，并将所有修改记录以加密文件的形式保存在服务器上，同时建立安全日志保存在数据库中，确保有据可查。

    为保证电子病历的安全，还应关闭计算机上光盘、U盘等的插接口，真正做到从源头上确保电子病案数据的安全。同时，要加强权限管理。我院信息中心对全院的医生和护士实行了严格的权限划分，分别设置了科主任、护士长、住院医生、病区护士的权限，还具有监管各部门、各科室的权限，以此确保每名医护人员都在各自的权限范围内工作，严禁一切非法操作和无关操作。

    医院医务处、护理部和质量管理处要定期抽查各科室保存的电子病历的质量，将发现的问题第一时间反馈给相关的临床医生，要求其及时整改；将检查结果与个人的绩效工资及诊疗组综合目标考核挂钩，召开缺陷电子病历评审会，对存在缺陷的电子病历深入点评，进一步把好电子病历档案的质量关。

 

    要定期对临床医护人员开展关于电子病历及相关业务知识的培训，培训内容包括《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范》和《医疗事故处理条例》等规章制度、档案工作业务知识以及相关的信息技术知识，不断拓宽医护人员的知识视野、改善其知识结构，增强他们对电子病历档案重要性的认识，提高他们在工作中自觉遵守相关规章制度的意识，为提高电子病历质量和今后电子病历档案的有效利用打下坚实的基础。

 

    2012年年底，绍兴市档案局对全市各大医院的电子业务数据启动了登记备份工作，明确要求各大医院将各自的电子病历档案数据进行在线登记备份，并且每日对数据进行更新。

    目前，我院除了在市档案局备份电子病历档案数据外，还在院内服务器上进行每日数据备份，这对保障电子病历档案信息安全、发挥档案的证据价值、推动档案资源整合，都起到了重要作用。可以在医院设立第三方监管部门，要求相关科室将电子病历数据上传至处于第三方位置的监管部门保存，以确保所存储备份的电子病历数据具有较高的公正性，从而使电子病历数据的真实性、完整性得到了有效保障。

 

    为避免伪造、篡改电子病历情况发生，确保电子病历档案的真实性与完整性，可将电子签名应用到电子病历之中，并制定相应的规章制度予以落实。电子签名可以用公钥密码体制、对称密码体制或公证系统来实现。电子病历档案作为医院综合档案的重要组成部分，具有极高的开发利用价值。然而，目前电子病历档案往往作为业务档案由相关科室独立存放和管理，医院的综合档案室对各科室电子病历档案的形成过程缺乏监督指导，这显然不利于电子病历归档前的质量控制。为此，医院档案员要提高责任意识并加强业务学习，努力改善自身的知识结构，积极主动、及时有效地对电子病历档案的形成过程进行监督指导，及时发现问题并加以整改，切实做好电子病历归档前的质量控制工作。

 

作者单位：绍兴市人民医院